변호사 전석진
1. 서론
이전의 일련의 포스팅에서 생명을 연장하고 노화를 늦추자고 하는 이유는 노화에 부수되는 질병 암 등을 예방하여 건강 구간(health span)을 늘리자는 것이었다. 즉 사는 동안 건강하자는 것이었다.
이러한 생각에 방해가 되는 것이 있다. 그것은 암이다.
나는 이전부터 암을 매우 두려워해 왔는데 그 이유는 무엇보다도 암으로 인한 통증이 두려워서였다.
그래서 노화 방지약( 메트포르민, 스타틴 라파마이신 등등)이 노화를 늦추고 암을 예방할 수 있게 되기 전에 암에 걸리면 건강 구간이고 뭐고 다 공염불에 해당한다는 생각이 들었다. 그런 경우 과연 내가 걸린 암은 치료할 수 있는 것인가? 하는 의문으로부터 암을 치료하는 기간동안 심한 통증을 겪으면 어떻게 할 것인가? 하는 걱정까지 들게 되었다. 그리고 검색을 해 보니 암이 말기가 되어 처치불능의 통증으로 고생할 경우 일종의 안락사인 의사조력자살이라는 제도가 인정될 것인가 등이 암관련 이슈로 등장하고 있다는 점도 알게 되었다.
아래에서는 암 정복의 최근 동향으로 암진단 기술과 암치료기술, 암 통증 대처기술 등을 살펴서 암에 대한 두려움이 정당한 것인지에 대하여 생각해 보고자 한다.
2. 암 진단 기술-액체 생검(Liquid Biopsy)기술
암을 조기에 진단하고 암 발생과 전이를 예측하는 기술들은 계속 개발되고 있는데 이 중 액체 생검(liquid biopsy)기술이 가장 주목을 받고 있다.
액체생검은 피나 소변 같은 체액에 존재하는 바이오마커 유전자를 분석해 암을 진단하거나 그 위험도를 예측하는 기술이다.
암검사에 의한 조기 암발견은 치료에 막대한 영향을 준다. 전이가 없는 초기 단계의 폐암의 5년 생존율은 57%이다. 그러나 전이 단계에서는 생존율은 5%밖에 되지 않는다1).
그만큼 조기 진단이 중요한 것이다. 그리고 액체생검 기술이 이와 같은 조기 진단을 가능케 하고 있다.
가. 그레일사(Grail Inc.) 기술
Grail Inc. 라는 회사의 최근 기술에 의하면 이전 기술에 의해 발견할 수 있었던 것보다 4년이나 먼저 5가지 암을 발견할 수 있게 되었다.
이 기술에서 위양성률(False positives)은 0.7%에 불과하였다.2)
이 결과는 권위있는 학술지인 네이처 커뮤니케이션즈에 발표되었다.
현재 71%의 치명적인 암은 조기 검사를 못받고 있는데 그레일이라는 회사는 모든 국면에서 50개의 암들을 테스트하고 있다. 암의 발원지는 93%정도 정확하게 검사해 내고 특이도3)도 99% 이상이다4).
그레일사의 기술에서 우선 순위 암 12 종류에서 민감도는 76%(671/882)로, 암이 최초로 발생한 조직 예측도는 95%(638/672)로 측정되었다. 암이 진행된 정도로 분류하면 1기는 34%, 2기는 77%, 3기는 84% 정확하게 암환자를 맞혔다. 암이 없는 879명 중에 암이 있다고 판단한 위양성은 1% 미만이었다.
그레일사가 후원한 M.C Liu 등의 연구에서도 치명률이 높은 12가지 암(항문, 방광, 결·직장, 식도, 위, 두경부, 간·담도, 폐, 난소, 췌장, 림프종, 다발성골수증)의 1에서 3기의 진양성률5)은 67.3%였다.
이 12가지 암은 미국 연간 암 사망자의 63%를 차지하는데, 현재로선 증상이 나타나기 전에는 대부분 암을 가려낼 방법이 없는 상태다6).
이 그레일이라는 회사는 스타트 업 회사인데 아마존의 제프 베조스와 빌게이츠가 투자한 회사이고 암진단기술 하나로 회사 가치가 7.7조원 정도로 평가되어 지고 있다7).
기존의 검사는 CT촬영, 내시경 등의 기술이 전부인데 이 방법들은 모두 민감도와 특이도8)의 한계점을 보이며, 일부 검사는 시간이 많이 소요되고 환자들에게 매우 불편한 과정이 포함돼 있다. 또한 각 검사방법은 한 종류의 암 밖에 조사할 수 없기 때문에 4가지 암을 조사하려면 4가지 검사를 받아야 해 비용과 시간이 가중된다.
액체생검(liquid biopsy)이 이런 문제들을 모두 해결할 수 있다는 것이다.
액체생검은 조직생검(tissue biopsy)보다 여러 면에서 간편하다.
조직생검은 암이 임상적으로 확인돼야 실시할 수 있다. 이에 비해 액체생검은 암조직이 확인되지 않아도 실시할 수 있다.
기존의 기술은 환자에게 암이 있다는 사실만 알려주며 암이 발생한 기관이 어디인지는 알려주지 못한다. 액체 생검의 경우에는 암이 있다는 사실과 암이 최초 발생한 곳을 알려줌으로써 암의 원인 변이와 치료에 유용한 타겟 약물까지도 알려줄 수 있다는 면에서 더욱 유용하다.
그레일사가 주관하는 STRIVE라는 액체생검 임상시험에 투자되는 금액이 1조원을 상회할 것으로 추정되고 있다9). 그 많큼 많은 돈이 이 분야에 투자되고 있는 것이다.
2020.10.8. FDA는 Foundation Medicine사의 포괄적인 범종양 액체 생검 테스트 기술인 FoundationOne®Liquid CDx를 승인했다10).
이 기술은 그레일사와 동일하게 circulating cell-free DNA (cfDNA)기반 기술로서 위양성률이 0.013%밖에 되지 않고 양성일치율(positive percent agreement;PPA)은 71.7%에 달한다11).
그레일사의 기존 발표기술보다 뛰어난 기술로 평가된다.
기존 기술에 의하면 암진단의 50%는 암의 말기에 이루어진다. 사망률이 높아지고 통증도 심하게 된다. 액체생검 등 기술에 의한 암의 조기진단이 행해지면 암 사망률을 획기적으로 줄일 수 있을 뿐 아니라 고통도 줄일 수 있게 된다.
3. 암 치료법- 면역치료법
기존의 암치료는 수술, 화학요법, 방사선 치료가 다였다. 그런데 최근에는 암 면역치료가 개발 시술되고 있다.
면역항암제 치료는 방사선 요법이나 세포독성 항암제 등 직접 암세포를 공격하는 기존 치료법과 달리 환자의 면역을 이용해 암을 극복하도록 돕는 차세대 치료기법이다.
암의 면역치료는 현재 암 치료에서 가장 빠르게 발전하고 있는 분야이다.
가. 노벨상 수상기술
미국의 제임스 P. 앨리슨 텍사스 주립대 교수와 일본의 혼조 다스쿠 쿄토대 명예교수는 면역 치료법의 효용을 증대시킨 공으로 2018년도 노벨생리학상을 수상하였다
12월 7일 노벨상 시상식에 앞서 스웨덴 스톡홀롬에서 열린 수상 기념 강연에서 혼조 교수는 “2030년이면 암이 인간의 생명을 위협하는 질병이 아닐 것”이라고 밝혔다.
그는 앞으로 암이 완전히 사라지진 않겠지만, 면역치료를 통해 다스릴 수 있는 만성질환 중 하나가 될 것”이라고 강조했다.
혼조 교수는 암 환자에게 면역치료를 할 때 T세포에 붙어서 치료를 방해하는 ‘PD-1’이라는 단백질을 발견해 암 치료의 가능성을 크게 넓혔다.
또 다른 생리의학상 수상자 앨리슨 교수는 ‘CTLA-4라는 단백질이 암세포를 죽이는 T세포 활동에 부정적인 영향을 미치고 있다는 사실을 발견했다. 게다가 그는 ‘CTLA-4’에 제동을 거는 ‘Anti-CTLA-4’ 단클론항체도 만들어 활성을 차단하는데 성공했고, 이로써 T세포의 암 살상력을 증강시킬 수 있었다.
위 두 사람은 위 발견들로 암세포 면역치료의 효과를 획기적으로 증대시킨 것이다.
나. 면역관문억제요법(checkpoint blockade therapy)
위에서 본 혼조 등의 연구에 의해 ‘면역관문억제요법(checkpoint blockade therapy)’이 주목을 받게 되었다.
‘면역관문억제요법’이란 인체가 가진 면역세포의 기능을 활성화 또는 비활성화시키는 일종의 스위치 역할을 하는 ‘면역관문 수용체(immune checkpoint receptor)’를 조절해 암세포의 면역회피 기능을 마비시키는 치료법이다. 이를 통해 T세포가 암세포를 파괴하는 것을 도와준다.
CTLA-4, PD-1, or PD-L1같은 면역관문을 억제하면 면역세포가 암세포를 공격하기 쉬어진다.
다. CAR T-cell therapy
이는 가장 최근 들어 개발된 치료법으로 가히 획기적이라고 할 수 있는 치료법이다. CAR-T(키메릭 항원수용체 T세포; Chimeric Antigen Receptor-T Cell ) 치료제라고 부른다.
2017년 미 FDA로부터 최초 승인된 ‘킴리아’가 글로벌 임상 2상 중간 평가에서 80% 수준의 완전 관해율을 보이며, 기적의 항암제로 불리게 된 혁신 치료제다.
T세포에 암세포를 항원으로 인식하는 수용체 유전자를 도입하여 암세포를 파괴할 수 있도록 유전자가 재조합된 T세포를 다시 몸안으로 집어넣어 암세포를 제거하는 기술이다.
현재 CAR-T 세포는 다양한 종양의 세포 면역 요법에 널리 사용된다. 통계에 따르면 CAR-T 세포 요법에 대한 300개 이상의 임상 시험이 미국 FDA를 포함한 많은 국가 약물 규제 기관의 승인을 받았다.
엄청난 임상 규모이다.
FDA가 승인한 노바티스의 CAR-T약 CTL0l9는 암의 완전관해율 (complete remission rate)이 93%에 달하였다. 획기적인 결과이다.
이러한 측면에서 CAR-T 세포 요법은 암의 운명을 완전히 치료가능한 것으로 만들고 있다고들 하고 있다12).
CAR-T 치료제를 개발하고 있는 대략 250개 이상의 주요 회사가 있다. 가장 발전된 단계, 즉 3상 단계에 있는 CAR-T 신약 후보를 가진 회사로는 Janssen Research & Development, ViiV Healthcare, Sorrento Therapeutics, Celgene, Novartis, Abbott 등이 있다.
앞으로 신약이 쏟아져 나올 가능성이 높은 것이다.
라. 자연 살해 세포 기반 기술
CAR-NK기술은 T세포가 아닌 또 다른 면역세포 ‘NK세포’를 이용한 치료제다. 환자로부터 T세포를 추출한 뒤 배양해 1 대 1로 공급해야 하는 CAR-T와 달리 NK세포치료제는 미리 건강한 사람의 세포를 배양해 이용할 수 있다. 이 때문에 CAR-T에 비해 훨씬 경제적일 것으로 기대된다13).
마. ‘암세포만 굶겨 죽이는’ 암치료 신기술
최근 대표적인 난치성 뇌종양인 교모세포종의 에너지대사 과정을 약물로 차단시켜 ‘암세포만 굶겨 죽이는’ 암치료 신기술이 국내 연구진에 의해 개발되어 세계적인 신경종양학회지인 ‘뉴로온콜로지(Neuro-Oncology)’ 최신호에 전격 게재되어 세계적인 화제가 되고 있다14).
바. 나노 로봇 치료
레이 커즈와일이 예언한 것과 같은 나노 기술이 암치료에 실현되고 있다.
연구진은 암을 추적하는 DNA 여러 개를 이어붙여 원통형 로봇을 만들고 그 안에 혈액을 응고시키는 단백질 분해효소 트롬빈을 넣었다. 혈관에 주입된 이 나노로봇은 종양까지 이동한 뒤 종양 혈관세포에서만 발견되는 뉴클레올린을 만나면 분해되며 트롬빈을 내보낸다. 이 트롬빈이 종양 인근 혈관을 응고시키면 종양은 영양분을 공급받지 못하고 괴사한다15).
사. 방사선치료
100년이 넘는 역사를 자랑하는 방사선치료도 진화를 거듭하는 중이다16). 지금까지 방사선치료에 이용하던 X선 대신 양성자선, 중입자선 등 입자선을 이용해 종양 부위만 정밀 타격하는 입자 치료(particle therapy) 기술이 갈수록 보편화되고 있다.
암 치료기술은 이제 암이 불치의 병이라는 상식을 깨가고 있는 상태에 이르렀다.
4. 암과 통증
암이 치료되지 않고 말기에 도달할 경우 가장 문제시되는 것이 통증이다.
가장 흔한 암 통증 유형 중 하나는 뼈 통증이다. 암으로 인한 뼈 통증은 신체의 다른 부분에서 시작된 암의 전이성 종양이 뼈 중앙에있는 스폰지 모양의 조직인 골수에서 자랄 때 발생한다.
나머지 암 통증은 그다지 심하지 않고 기존의 opioid 통증 치료제로 관리가능하다.
암으로 인한 골통증은 원발성 골암 환자에게도 발생한다. 그러나 전이성 암 통증보다는 현저히 사례가 적다.
이러한 골 통증을 치료하는 약제의 개발도 활발하다.
Mantyh 박사 팀은 쥐에서 tanezumab이 뼈에서 발아하는 신경을 차단하고 말기 암 통증의 발병을 감소시킨다는 것을 보여주었다17).
Tanezumab은 현재 암으로 인한 뼈 통증에 대한 3상 임상 시험에서 테스트되고 있다.
카나비노이드 (대마초의 화학 성분의 총칭)도 심한 뼈 통증을 줄일 수 있다.
또한 화학 요법 약물의 심각한 부작용으로 화학 요법 유발 말초 신경병증 (CIPN)이 발생하고 이로 인해 통증이 발생할 수도 있다.
Dougherty 박사는 단 하나의 약물인 둘록세틴 Cymbalta18)이 임상 3상에서 CIPN으로 인한 통증을 감소시키는 것으로 나타났으며 그 효과는 매우 적절하다고 말했다.
Dougherty 박사는“일부 새로운 유형의 약제가 임상 시험에 나오고 있으며 현재 동물 연구에서 얻은 데이터는 매우 유망하다고 하고 있다.
Mantyh 박사는“대부분의 사람들은 통증을 조절할 수 있다면 환자가 운동을 하고 사회 생활을 유지하며 건강한 생활 방식을 유지하려고 노력할 수 있기 때문에 환자의 수명을 연장하는 데 도움이 될 것이다.”라고 말하고 있다19).
통증 관리는 삶의 질 향상에 필수적인 것이다.
5. 의사 조력자살
“내가 직면하기 두려운 것은 죽음(death)이 아니라 죽는 과정(dying)이다.” - Robert Louis Stephenson
암에 걸린 사람은 극심한 고통을 겪으면서 죽어 갈 수 있다.
그래서 2016년과 2018년 한국인 2명이 스위스에서 안락사로 생을 마감했다. 이른바 의사조력 자살을 인정하고 있는 스위스로 가서 생을 마감한 것이다.
암말기 환자와 같이 현재의 의학수준에서 치유불가능한 질병을 앓고 있는 환자가 임종과정에서 극심한 고통을 받고 있는 경우에는 자신의 생명을 단축시키는 의료적 조력을 받을 권리가 있다고 생각한다. 이른바 의사조력자살(physician-assisted suicide)이 인정되어야 한다는 것이 나의 생각이다.
2018.6. 초 기준으로 의사조력 자살이 인정되고 있는 나라는 유럽지역에서는 베네룩스 3국, 스위스, 독일이 있고, 미국에서는 오레곤 주를 포함하여 7개주가 있다.
그 외 캐나다, 남미의 콜롬비아, 오세아니아지역의 호주 빅토리아주 등이 이를 인정하고 있다.
1997년부터 시행된 오레곤 존엄사법은 아래의 요건하에서 의사조력 자살을 허용하고 있다.
의사능력이 있고, 담당의사와 자문의사 (qualified patient)로부터 말기질환을 앓고 있다는 진단을 받았으며, 죽기 원한다는 자발적인 의사표현을 한 성인 만18 세 이상인 사람이 인도적인 방식으로 생명을 종결하기 위한 약물을 서면으로 요청하는 경우.
여기에서 말기질환(terminal disease)이란 합리적인 의학적 판단으로 6개월 이내에 사망할 것으로 의학적으로 확인된 치유될 수 없고 회복불가능한 질병을 의미한다20).
우리나라의 연명금지법은 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 등을 하지 않는 것을 의미하고 적극적으로 약물을 투여하여 사망에 이르게 하는 조치를 포함하지 않는다. 고통의 순간을 마지막까지 가져가는 결과를 초래한다.
생명의 종기에 있어서 의료적 조력(medical aide in dying)은 우리나라에서도 인정되어야 할 것으로 생각한다. 고통스러운 삶을 무의미하게 연장하게 하는 것은 인간의 존엄성을 해치고 윤리에 반하는 일이기 때문이다. 일종의 확장된 연명 거부라고 해석하여야 한다.
또한 실질적으로 국외 여행의 자유를 막을 수 없는 한 스위스 등으로 가서 의사조력 자살을 하는 것을 막을 수 없으므로 이를 금지하는 것은 실효성도 없다.
6. 결론
앞으로 위에서 본 암 진단 기술의 발전으로 인해 암말기 전에 암 진단을 받고 적절한 치료를 받을 가능성이 점점 높아지고 있다. 그렇게 되면 암 치료율도 획기적으로 상승되게 될 것이다. 암의 조기 발견 및 적정 치료가 이루어질 경우 즉 암 말기가 아닌 경우에는 암으로 인한 처치 불가능한 통증이 거의 없게 된다.
이도 저도 안되어 암이 말기에 이르고 통증이 생기면 새로 개발되는 통증약들을 먹어 통증을 처리하게 된다.
그것도 불가능하여 암 말기에 이르러 통증이 없어지지 않고 통증을 치료할 약도 없는 경우에는 어떻게 할 것인가?
논란의 소지가 많겠지만 이때에는 의사조력사를 선택할 수 있는 권리가 주어져야 한다고 생각한다.
위에서 본 여러 기술들을 보면 앞으로 넉넉히 보아 10년 이내에 암은 정복되어 질 수 있다고 판단한다. 바이든 대통령21)이 암의 기술 발전이 획기적인 발전을 이룰 단계가 되었다고 말하고 있는 데22) 이는 여기에서 소개된 기술 발전들을 염두에 두고 한 말이라고 생각된다.
이러한 각 단계별 기술 진보를 믿으면 마음의 평온을 가질 수 있을 것이다. 그리고 이러한 단계별 기술 진보들이 모두 실패로 돌아가는 경우에만 암으로 인한 통증으로 고통을 격게 되는 것이라는 사실을 기억하여야 한다.
그렇다면 앞으로 우리는 쓸데없이 지나치게 암 및 암의 통증으로 인하여 생겨날 수 있는 고통을 걱정하면 살 필요는 없는 것이다.
암이 피할 수 없는 고통을 가져다주는 불치의 병이라는 과거의 통념에서 벗어나야 하고 기술 진보를 믿고 더 이상 암으로 인한 고통에 대한 걱정으로 우울한 하루를 지내지 않기로 하자.
그리고 마지막 보루로는 의사조력자살이라는 선택권도 있다는 것도 기억해야 한다.
물론 건장한 식습관과 적절한 운동 등으로 암을 적극적으로 예방하는 것이 가장 바람직하기는 하다. 건강한 식습관, 운동과 함께 스타틴과 메트포르민을 병행하면 더 좋을 것이다.
3) 질병이 없는 사람 중에 검사상 이상이 없는 것으로 나온 사람의 비율을 특이도 (specificity)라고 한다.
4)
5)진양성률은 실제 환자를 환자라고 판단하는 비율을 말한다.
8)질병이 있는 사람 중에 검사상 이상이 있는 것으로 나온 사람의 비율을 민감도 (sensitivity)라고 하고 반대로 질병이 없는 사람 중에 검사상 이상이 없는 것으로 나온 사람의 비율을 특이도 (specificity)라고 한다.
14)https://biz.chosun.com/site/data/html_dir/2018/01/23/2018012302119.html
17) Note: A U.S. Food and Drug Administration [FDA] Advisory Committee voted 19-1 against tanezumab on March 25.
18) Buprenorphine patches are used in adults to manage severe pain that needs continuous, long-term treatment with an opioid. They’re typically used to relieve chronic (ongoing) pain that’s caused by long-term conditions, such as cancer.*
20)김선택, 의사조력자살의 합법화, 한국의료법학회지, 2018
21)장남을 뇌암으로 잃었고 오바마 대통령의 부통령으로서 암 정복플랜(cancer moonshot)의 수장이었다.
23)메트포르민은 당뇨병과는 별 상관없이 의사에게서 처방을 받을 수 있었다.
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